Entre la mutuelle et la Sécurité sociale, il est parfois difficile de comprendre comment sont effectivement payés les frais médicaux. Après avoir consulté un médecin ou être allé à la pharmacie, concentrez-vous sur le processus pour vous faire rembourser correctement.
Sur quoi votre mutuelle se base-t-elle pour vous rembourser ?
La première chose à savoir est que le remboursement des mutuelles est basé sur la base de remboursement prévue par la sécurité sociale, également appelée BR. Concrètement, cela signifie que la Sécurité sociale fixe un prix théorique pour chaque acte médical, chaque acte de soin, qui bien sûr peut être différent de ce que vous payez réellement un praticien de santé. Puis sur cette base, votre commune appliquera ces fameux remboursements à 100 %, 200 %.
Que signifie 100 %, 200 % de remboursement ? En fait, c’est assez simple. Si votre complémentaire santé vous rembourse à 100 %, cela signifie que vous serez remboursé en plus du remboursement intégral de la Sécurité sociale.
Prenons l’exemple d’un expert dont la prise en charge sociale est basée sur une assiette de remboursement de 30 euros. Si votre contrat de mutuelle vous couvre à 100 % du poste, vous serez remboursé de 30 euros.
Si vous bénéficiez d’une couverture à 200 %, vous serez remboursé du double de l’assiette de la sécurité sociale, soit 60 euros, à condition que vous l’ayez effectivement payé !
Comment faire pour être remboursé rapidement ?
Pour être remboursé rapidement, il faut faire :
Transmission d’informations à l’administration de la sécurité sociale
Aujourd’hui, chaque assuré âgé de plus de 16 ans est titulaire d’une carte vitale. Lorsque vous visitez un professionnel de la santé ou un pharmacien, vous devez le lui remettre afin de :
Transmettre automatiquement les informations liées aux soins et à leur facturation aux services de l’assurance maladie ;
Recevoir un formulaire de remboursement de votre assurance maladie à domicile sous 8 jours (1 mois si le traitement dépasse 200 euros). Ce dernier vous permettra de demander une couverture complémentaire auprès de votre mutuelle.
Souscription des garanties protectrices
Lorsque votre mutuelle vous rembourse après l’envoi de votre ordonnance de soins à la CPAM, elle est basée sur les informations de cette dernière.
La Sécurité sociale calcule le montant de votre remboursement sur une base d’honoraires et de remboursement ou sur un taux normal. Elle informera alors votre partenaire mutualiste du montant du remboursement et des frais. L’assureur maladie est alors chargé de déterminer s’il convient de rembourser uniquement le ticket modérateur (la différence entre le tarif normal et le remboursement de la CPAM), ou si un remboursement plus important peut être accordé.
Afin d’être mieux remboursé par votre mutuelle, vous devez prendre une caution de protection. N’oubliez pas que l’autre est le seul qui peut être remboursé :
- dépassement de coûts ;
- automédication ;
- chambre privée ;
- médecine douce ;
- orthodontie adulte ;
- et beaucoup plus.
La couverture de la Sécurité sociale, en revanche, est très faible pour des coûts élevés, tels que :
- dentisterie ;
- optique ;
- prothèses auditives.
Qu’il s’agisse d’être obligé d’envoyer un remboursement d’ordonnance de soins, ou d’avoir une carte vitale, la même question se pose : êtes-vous assuré avec une couverture mutuelle adéquate ? Si ce n’est pas le cas, rappelez-vous que vous pouvez résilier à tout moment après un an de contrat.
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